Informations pour les médecins

Ces informations sont issues du Rapport Morlat Actualisation 2017 du rapport 2013 disponible sur le site du CNS.

Quels sont les types d’AES ?

Les AES comprennent :

Les accidents d’exposition sexuelle ;
Les accidents d’exposition au sang, à un liquide biologique ou contaminé par du sang ; ce sont en général des accidents professionnels ;
Les accidents d’exposition survenant chez les usagers de drogues, par partage de matériel d’injection.

Où adresser les patients ?

Les consultations pour AES sont assurées dans des centres hospitaliers, via les Service d’Accueil d’Urgence, qui redirigent parfois vers les Services de Maladies Infectieuses et Tropicales (SMIT). En extrahospitalier, les CeGIDD et certains centres de santé sexuelle peuvent également être habilités à la prise en charge des AES.

Le traitement post-exposition au VIH

Dans tous les cas, le traitement post-exposition (TPE) ou traitement d’urgence, doit être débuté le plus rapidement possible après l’exposition, au mieux dans les 4 heures, au plus tard dans les 48 heures.

Il s’agit d’une trithérapie (en général 2 INTI + un 3ème agent), qui est soit prescrite d’emblée pour 28 jours, soit prescrite pour 48-72 heures et réévaluée par un médecin référent.

Son indication va dépendre du statut sérologique du sujet source (connu ou non), et de l’évaluation du risque de transmission du VIH.

Il existe un gradient de risque de transmission du VIH en fonction des pratiques sexuelles (par exemple, fellation < rapport vaginal < rapport anal). De même, l’éjaculation du partenaire infecté représente un facteur de risque supplémentaire de contamination. D’autres facteurs sont à prendre en compte (par exemple, rapport sexuel violent lors d’une agression sexuelle).

Dans le cadre des accidents professionnels, par exposition au sang ou liquides biologiques, le risque est important en cas d’accident avec une aiguille de prélèvement veineux ou artériel contenant du sang ; il est intermédiaire en cas d’aiguille utilisée pour une injection sous-cutanée ou intramusculaire, ou une aiguille pleine ; il est plus faible en cas de projection cutanéo-muqueuse. Le risque est minimisé en cas de piqure au travers de gants.

Lorsque le statut sérologique VIH du sujet source n’est pas connu, mais accessible, il faut avec son accord, réaliser une sérologie VIH, pour éventuellement débuter le plus précocement possible un TPE chez la personne exposée.

Si le statut sérologique du sujet source ne peut être obtenu, le TPE est généralement recommandé lorsqu’il appartient à un groupe à prévalence élevée pour le VIH : HSH multipartenaires, travailleurs du sexe, ou personnes originaires de région à prévalence du VIH > 1%, ou usagers de drogue injectable. Il est recommandé de proposer un TPE aux personnes victimes de viol.

Si le patient source est connu pour être infecté par le VIH, avec une charge virale détectable, le TPE est recommandé. Au contraire, lorsque le sujet source est infecté par le VIH et présente sous traitement antirétroviral une charge virale indétectable depuis plus de 6 mois, il est en général recommandé de ne pas traiter.

Les autres traitements post-exposition

La vaccination anti-VHB peut être proposée si la personne exposée n’est pas vaccinée ou immunisée, au mieux dans les 72 heures, éventuellement jusqu’à J7. Elle peut être complétée par des immunoglobulines spécifiques, dont la délivrance est exclusivement hospitalière.

En cas d’exposition sexuelle survenant chez une femme n’ayant pas de moyen efficace de contraception et de prescription de TPE, il faut proposer une contraception d’urgence, au plus tard dans les 72 heures.

Dans un contexte d’exposition sexuelle, d’autres infections sexuellement transmissibles peuvent être transmises (syphilis, infection à gonocoque, Chlamydia trachomatis, …). Elles devront être recherchées au cours du bilan initial et du suivi.

Le suivi

Suivi biologique en cas d’exposition sexuelle (extrait du Rapport Morlat)
J 1-4	- Sérologie VIH - Sérologie syphilis - Sérologie VHC - Anti-HBs (si vacciné et titre Ac inconnu) ou Ag HBs, Anti-HBc et Anti-HBs (si non-vacciné) - ALAT - créatinine, test de grossesse (si indication de TPE) - PCR chlamydia et gonocoque*
S 2	- ALAT, créatinine (si TPE et comorbidité ou crainte de iatrogénie)
S 6	- Sérologie VIH (si TPE ou en l’absence de TPE si sujet source de statut VIH inconnu ou VIH+ avec charge virale détectable) - Sérologie syphilis - PCR chlamydia et gonocoque* - ALAT et ARN VHC (chez HSH ou si ARN VHC+ chez sujet source)
S 12	- Sérologie VIH si TPE - Sérologie VHC (chez HSH ou si ARN VHC+ chez sujet source) - Ag HBs, Anti-HBc et Anti-HBs (si absence d’immunité de la personne exposée et sujet source Ag HBs+ ou de statut inconnu)

* Indications : femme < 25 ans, homme < 30 ans, ou HSH ou sujet symptomatique.

Suivi biologique en cas d’exposition au sang ou liquide biologique (extrait du Rapport Morlat)
J 1-7	- Sérologie VIH - Sérologie VHC - Anti-HBs (si vacciné et titre Ac inconnu) ou Ag HBs, Anti-HBc et Anti-HBs (si non-vacciné) - ALAT - créatinine, test de grossesse (si indication de TPE)
S 2	- ALAT, créatinine (si TPE et comorbidité ou crainte de iatrogénie)
S 6	- Sérologie VIH (si TPE ou en l’absence de TPE si sujet source de statut VIH inconnu ou VIH+ avec charge virale détectable) - ALAT et ARN VHC (si ARN VHC+ chez sujet source)
S 12	- Sérologie VIH - Sérologie VHC - Ag HBs, Anti-HBc et Anti-HBs (si absence d’immunité de la personne exposée et sujet source Ag HBs+ ou de statut inconnu)

* la sérologie VIH à S12 en l’absence de TPE n’est maintenue que du fait de son caractère règlementaire (arrêté du 1er aout 2007)