Information pour les médecins
Présentation de la PrEP
La PrEP (Prophylaxie pre-exposition) a pour objectif de diminuer le risque de contracter une infection par le VIH, en utilisant un médicament antirétroviral, le ténofovirDF/emtricitabine.
La combinaison TénofovirDF/emtricitabine a l’AMM depuis mars 2017, en prévention du VIH chez les personnes de plus de 15 ans fortement exposées au VIH.
La PrEP est une modalité de prévention complémentaire des autres modalités déjà préconisées dans la cadre de la prévention dite « combinée » de l’infection VIH, qui prend en compte :
- les stratégies comportementales
- l’utilisation du préservatif
- le dépistage
- le traitement des patients vivant avec le VIH (TasP = Treatment as Prevention)
- la prophylaxie post-exposition (TPE = Traitement Post-Exposition).
Elle doit être réalisée avec un accompagnement visant à favoriser l’adhésion à cette modalité de prévention et l’adoption à terme de pratiques sexuelles à moindre risque vis-à-vis de toutes les Infections Sexuellement Transmissibles (=IST).
Elle s’accompagne d’une réévaluation du statut vaccinal des personnes et de la proposition, si nécessaire, de vaccinations vis-à-vis des virus des hépatites A et B, du méningocoque, et du Papillomavirus, et du Monkeypox.
Qui est éligible ?
La PrEP s’adresse à des personnes exposées au VIH. La PrEP peut être utile à toute personne dans certains contextes de la vie sexuelle.
Dans tous les cas :
‒ L’identification des personnes exposées au VIH pour lesquelles la PrEP est adaptée nécessite une approche individualisée qui tient compte des expositions passées et futures.
‒ Les indications ne doivent pas être utilisées comme des critères de sélection mais servent à guider la discussion avec le patient et à l’aider à prendre une décision éclairée quant à l’utilisation de la PrEP.
‒ La demande exprimée pour des motifs d’amélioration de la qualité de vie sexuelle doit notamment être entendue.
‒ Toute demande de mise sous PrEP provenant du patient sera discutée avec le médecin, quel que soit le niveau d’exposition déclaré ou identifié.
‒ La personne doit être informée que la PrEP est très efficace pour se prémunir d’une infection à VIH lors des rapports sexuels mais que son association au préservatif assure une protection supplémentaire contre les autres infections sexuellement transmissibles et contre une grossesse non souhaitée.
‒ La décision d’initier ou pas la PrEP se fera dans une démarche de décision partagée entre le patient et le médecin.
Les personnes exposées à des risques majorés d’acquisition du VIH correspondent notamment aux situations suivantes :
‒ les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ou les personnes transgenres, qu’ils se définissent comme gay, bi ou hétérosexuels, rapportant des situations d’exposition au VIH présentes, passées ou futures ;
‒ Les femmes et les hommes hétérosexuels présentant :
• Un contexte de forte prévalence ou de forte exposition au VIH ;
‒ Personne ou partenaire(s) originaires de pays à forte endémie (en particulier l’Afrique subsaharienne, les Caraïbes et l’Amérique du sud),
‒ Partenaires multiples et/ou partenaires concomitants,
- travailleurs du sexe (TDS),
- sexe transactionnel,
• Un contexte relationnel de forte exposition au VIH :
- partenaires de statut VIH inconnu ou perçu comme à risque d’acquisition du VIH,
- partenaire vivant avec le VIH avec une charge virale détectable ou dont la quantification de la charge virale est inconnue,
- femmes enceintes évoquant une exposition possible au VIH ou à des violences sexuelles,
- frein du ou des partenaires à l’utilisation d’autres moyens de protection,
• Des situations individuelles de forte exposition au VIH :
- non utilisation du préservatif lors de rapports vaginaux ou anaux,
- marqueurs évoquant une exposition (autres IST, IVG…),
- antériorité ou dans les suites d’un traitement post-exposition (TPE) au VIH.
Ces indications ne sont pas des critères de sélection mais servent à guider la discussion avec le patient et à l’aider à prendre une décision éclairée quant à l’utilisation de la PrEP.
‒ les usagers de produits psycho actifs injectables avec échanges de seringues ;
• Partenaire sexuel ou d’injection de statut VIH inconnu ou perçu comme à risque d’infection du VIH,
• Partenaire d’injection positif au VIH,
• Partage du matériel d’injection.
La PrEP n’est pas indiquée pour un couple stable au sein duquel le/la partenaire séropositif/ve a une charge virale indétectable.
La PrEP peut être prescrite :
‒ chez les sujets porteurs chroniques du virus de l’hépatite B, uniquement en prise continue après avis spécialisé ;
‒ chez la femme enceinte et allaitante dans le cadre de parcours de soin coordonné ;
‒ chez la femme sous contraception hormonale.
Quelles sont les contre-indications ?
‒ Séropositivité au VIH ;
‒ Résultat de la sérologie VIH inconnu ;
‒ Présence de signes ou symptômes faisant suspecter une primo-infection par le VIH ;
‒ Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 60 ml/min
- Hypersensibilité aux composants de la PrEP (ténofovir disoproxil, emtricitabine, ou aux excipients du produit)
Quelles sont les modalités d’administration ?
La prescription de PrEP ne peut être réalisée qu’après avoir confirmé l’absence d’infection par le VIH.
Il existe deux modalités d’administration :
- La PrEP en continu, avec la prise d’un comprimé quotidien de ténofovirDF/emtricitabine. L’activité optimale protectrice est obtenue après 7 jours de prise continue.
- La PrEP « à la demande », avec deux comprimés de ténofovirDF/emtricitabine pris entre 24h et 2h précédant l’acte sexuel, puis un comprimé 24h et un autre 48h après la prise précédant la relation sexuelle. Cette modalité de prise ne peut être recommandée chez la femme. Elle est contre-indiquée chez les personnes infectées par le VHB.
Quel bilan réaliser ?
Le premier bilan permet de faire le point sur l’ensemble des IST et de rechercher une éventuelle contre-indication à la PrEP. Il comprend :
- Sérologie VIH,
- Créatininémie et calcul de la clairance (PrEP contre-indiquée si < 60 ml/min),
- Sérologies syphilis, hépatites A, B et C,
- Transaminases (ALAT)
- Recherche de Chlamydia et gonocoque par PCR au niveau urinaire, rectal et pharyngé.
Ordonnances type :
Où adresser les patients en consultation ?
Le PrEP peut être initiée :
- Dans les centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CeGIDD)
- Dans les services hospitaliers spécialisés dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH.
- Par tout médecin (généraliste, spécialiste, exerçant en libéral, centre de santé, hôpital…)
La liste des consultations PrEP spécialisées est disponible ICI.
Quel suivi réaliser ?
La PrEP peut être initiée et renouvelée par tout médecin.
Elle doit être accompagnée d’un suivi régulier, clinique et biologique, à un mois de l’instauration, puis tous les 3 mois. Comme le bilan initial, le suivi biologique comprend :
- Sérologie VIH
- Sérologies hépatites A et B (sauf chez les personnes vaccinées comme cela est recommandé), C et syphilis
- Créatinine et calcul de la clairance, recherche de protéinurie
- Recherche de Chlamydia et gonocoque par PCR au niveau urinaire, rectal et pharyngé.
Ces informations sont issues du Rapport Morlat Actualisation 2018 du rapport 2013 disponible sur le site du CNS ICI et des recommandations HAS 2021.
Pour aller plus loin :
- Plateforme de e-learning pour l’accompagnement à la primo-prescription et au suivi de la Prep en médecine libérale :
FormaPrEP - Plateforme d'apprentissage en ligne FormaPrEP
- Site d’information d’aide à la prescription et au suivi (prévention, interactions médicamenteuses, suivi :
VIHClic - Aide à la prise en charge des patients VIH
- Recommandations HAS :
- AIDES.org : La PrEP mode d’emploi
Guide-PrEP-2021-v3.indd (aides.org)
- Application gratuite à destination des usagers de PrEP : MyPrEP
Ces informations sont issues du Rapport Morlat Actualisation 2018 du rapport 2013 disponible sur le site du CNS ICI et des recommandations HAS 2021.